FORMULÁRIO DE CANAL DE DENÚNCIAS
Hospital Ivan Goulart
1. Identificação do Relato
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Data da denúncia:
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Hora:
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Tipo de denúncia:
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Assédio Moral
Conduta inadequada
Falha assistencial
Assédio sexual
Ética profissional
Violência Obstétrica
Discriminação
Outro (especificar):
2. Dados do Denunciante (Opcional – pode ser anônimo)
Qual sua relação com o Hospital Ivan Goulart:
Funcionário
Prestador de serviços
Paciente
Acompanhante ou visitante
Nome:
Setor:
Telefone/E-mail (opcional):
Prefere ser contatado?
Sim
Não
3. Local do Ocorrido
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Setor onde ocorreu o fato:
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Data do ocorrido:
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Hora aproximada:
4. Envolvidos no Fato
Nome(s) da(s) pessoa(s) envolvida(s):
Cargo/setor:
Existe testemunha?
Sim
Não
Se sim, identificar:
5. Descrição Detalhada do Ocorrido
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Descreva o ocorrido com o máximo de detalhes possível:
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6. Risco ao Paciente ou à Instituição
Houve risco ao paciente?
Sim
Não
Houve risco institucional/ético/legal?
Sim
Não
Descreva:
8. Confidencialidade e Consentimento
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Declaro que as informações prestadas são verdadeiras.
*
Autorizo o uso das informações exclusivamente para apuração interna.
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ENVIAR DENÚNCIA
